【韓国】　大学病院新生児4人死亡事故、感染経路は「看護師の手」 [03/05]

荒波φ ★

昨年12月に梨花女子大学医学部付属木洞病院（以下、梨大木洞病院　ソウル市陽川区）で新生児4人が死亡した集団死亡事故は、看護師が注射剤を準備する際に手洗いなど衛生管理をおろそかにし、注射剤が細菌に感染したためだという警察の捜査結果が発表された。

ソウル地方警察庁広域捜査隊の医療事故専門チームは4日、「注射剤（脂質栄養剤）の準備段階で汚染が発生した疫学的蓋然（がいぜん）性があるという調査結果を疾病管理本部から受け取った」と4日、発表した。警察は医療スタッフ5人を業務上過失致死容疑で立件しているが、今後は同病院の回診医師ら2人に同容疑で出頭を求めることにしている。

今回の事故の原因は、「医療スタッフの不注意」に原因があるというのが警察の判断だ。疾病管理本部の調査で脂質栄養剤からは死因の「シトロバクター・フロインデイ（Citrobacter freundii）菌」が検出されなかった。注射器などの輸液セットも異常がなかった。

残る細菌感染経路は「人の手」だけだが、警察は当直看護師が手で脂質栄養剤を開封し、注射器に入れる過程で注射剤が感染したと判断した。

看護師らは警察の調査に「手を洗った」と主張したが、警察側は「手をきちんと洗ってアルコールで消毒していたら菌は95％以上なくなる」と話す。

医療関係者の間では、これを機に1つの瓶に入っている注射剤を分けて使っていた慣行をやめるべきだと指摘する声が上がっている。新生児集中治療室のほとんどで100ミリリットルや500ミリリットル入りの瓶から注射剤を複数の新生児に分けて投与している。

だからといって、一度に20ミリリットルだけ使って1瓶分すべての薬価を請求すれば「過剰請求」問題が発生するため、1本の薬剤の瓶から複数の新生児用注射剤を調剤する慣行があるというのだ。

嘉泉大学吉病院感染内科のオム・ジュンシク教授は「医薬品代を少しでも節約しようとしたとしても、人の命が失われてしまったら誰が責任を取るのか。改善対策を講じなければならない」と語った。

2018/03/05 11:06
http://www.chosunonline.com/site/data/html_dir/2018/03/05/2018030500941.html

【韓国】 大学病院新生児4人死亡事故、感染経路は「看護師の手」 [03/05]

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